处方井然有序收效意料之中跟师冯世纶 - 赤小豆

TUhjnbcbe - 2021/7/20 18:30:00

I导读：

古真中医与您分享精彩的学术及医案，今天学习的是高建忠和余晖老师跟师冯世纶教授时，学习冯老治疗慢性前列腺炎的经验。本文既有对病案详细的记录、又有作者对辨证论治的梳理及体会，好的文章分享给大家一起学习，希望大家细细体会每个案例、探究病因病机。

冯世纶老师慢性前列腺炎经验

作者/高建忠　余晖　

慢性前列腺炎是指前列腺非特异性感染所致的慢性炎症，是20～40岁青壮年的常见病，具有起病缓慢、病情反复、缠绵难愈的特点。中医若能准确辨证论治，多有较好的疗效。

1、病因病机

中医认为本病病因病机为：或因纵欲不节或所愿不遂，气滞血瘀与相火灼伤精血，败精流注，而成精浊；或因体内湿热蕴积流注下焦或病后气弱阴虚，余邪引动下焦湿热，精室被扰；或因不洁性交，淫毒经生殖道逆行内侵，精室受犯，气机被遏，分清泌浊功能失调，精离其位，造成精浊等等。

冯师认为，本病病因病机复杂，从独特的经方理论来看，临床辨证不是从病因病机推理，而是分析临床症状得出辨证，从所辨之证中方中测得病机。前列腺炎的辨证亦是如此，即要详审其局部症状与全身症状，从客观的症状来进行六经八纲辨证，也就明确了具体的病因病机，继而细拟方药，则疗效多能满意。

2、辨证施治

2.1猪苓汤方症

适应症特点：小便不利，尿时尿道灼热或涩痛，口干思饮，心烦失眠等，此证乍看是湿热下注，或肾阴虚相火旺，且黄柏、苦参、木通等苦寒清热利湿，又加以知母、地黄等滋阴补肾，则必致阳气、津伤而湿饮更盛。冯师认为此为病久津血阴液虚而水湿盛，治疗唯有用甘淡渗湿、养血生津之法，才能使邪去正复。

药用：猪苓10g、茯苓15g、泽泻10g、阿胶10g，滑石12g。

2.2桂枝龙骨牡蛎白薇附子汤合猪苓汤方症

适应症特点：小便不利，欲尿不尽，尿后或大便时尿道有蛋清样粘液溢出，时伴见必悸、盗汗、眠差、遗精、早泄等，用肾气丸治疗常无效，而用苦寒药治疗后常加重。冯师认为此为营卫不和，外寒内饮之证，病久精血虚而水饮盛，湿久郁而上扰致神明不安。治当调和营卫、益精养血兼以化饮敛神为法。

药用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣4枚，白薇12g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，川附子6g，猪苓10g，茯苓15g，阿胶10g，泽泻10g，滑石12g。

2.3小建中汤方症

适应症特点：临床症状里轻时重，时多时少，常只见少腹拘紧或会阴隐痛，而不见小便不利等症。冯师认为此为里寒饮停，是小建中汤的适应症，着重温中化饮。

药用：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜10g，饴糖45g。

2.4五苓散方症

适应症特点：小便不利，或尿频、尿急，或欲尿不尽，会阴不适，腰痛或身疼，口中和或口干不思饮，或饮水后胃脘不适，甚则呕吐等。在辨证过程中，若用肾气丸、六味地黄丸等补之，治疗应在解表的同时予以化饮，使表解饮去，局部症状和整体症状自然好转。

药用：桂枝6g，茯苓10g，泽泻15g，白术10g，猪苓10g。

2.5肾着汤方证

适应症特点：口中和或口干不欲饮，腰腹胀，滴白、小便不利及尿不尽，舌质淡、苔微白腻，脉沉细。冯师认为此为里虚寒之寒湿下注证。

药用：茯苓15g，干姜15g，苍术15g，炙甘草10g。

2.6其他方证

除以上方证外，临床还常遇寒湿痹阻、阳虚水气上犯的真武汤方证；邪郁半表半里、寒多微有热的柴胡桂枝干姜汤方证；血虚水盛的当归芍药散方证；上热下寒的甘草泻心汤方症；里虚外寒、气化不利的肾气丸方证；太少合病的柴胡桂枝汤方证；湿热下注的八正散方证，等等。有是证用是方，做到方药对证，慢性前列腺炎多能痊愈。

3、常用药物加减法

尿道溢液、滴白（前列腺液滴出）者，加生薏苡仁15g，川萆薢10g；乏力、腰痛明显者，加仙灵脾12g；盗汗明显者，加酸枣仁15g；尿痛者，加大黄（热痛明显）3g；小便涩痛者，加当归10g，赤小豆15g；会阴、睾丸坠胀者，加乌药6g，小茴香10g；尿频者，加桑螵硝10，并可适证加川楝子、五灵脂、吴茱萸等。

4、典型病例

张某，男，36岁，年7月21日初诊。患慢性前列炎多年，四处求医反复不愈。自诉小腹部疼痛连及睾丸，伴早泄，腰部及左膝困痛，下身畏凉，每日夜尿3次左右，大便溏薄。素有胃部冷痛，畏风，耳鸣，小便灼热，口干略苦。近日晨志喉中有黄痰，舌淡胖苔黄厚腻，脉弦细数。辨证属邪郁半表半里，寒饮内停，血虚水盛。治以和解半表半里、温化寒饮、活血利水为法。

药用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生龙牡各15g，桂枝10g，干姜6g，白芍10g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，泽泻12g，炙甘草6g，车前子(包)15g，小茴香10g。

5剂，每日1剂，水煎服。5剂后，腰部困痛、小腹胀痛减轻，口干苦、小便灼热感基本消失，夜尿1～2次，喉中仍有痰。继服上方加减治疗1月余，诸症消失。

按：慢性前列腺炎临床症状复杂，治疗时必须辨证施治，方与证应方可取效。冯师主张辨证施方，而不囿于固定方，一味地补肾壮阳或益肾填精。本例患者的方证关键在于肢体冷痛，口干或苦，心下微结，表现为上热下寒，寒多热少之征，符合柴胡桂枝汤方证的邪郁半表半里偏寒的特点；另所表现的耳鸣、腹痛拘急、小便不利、大便溏薄、舌淡胖，脉细乃为血虚水盛之征，合当归芍药散证，故以补血活血利水法，方证对应，故收捷效。

案例
　　安某，男，70岁。年3月2日初诊。
　　患“慢性前列腺炎”多年。诊见：会阴潮湿，时有抽痛，尿频，尿细，夜尿3次，晚上起夜后身热、汗出，口干，腰酸膝软，双下肢乏力，“如踩锯末”，下肢及腰部发凉，有时又有灼热感。舌苔白厚腻，脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。

处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术10克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，狗脊15克。7剂，水煎服。
　　年3月9日二诊：诸症减轻，会阴抽痛已止，尚有会阴潮湿，小便细长，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身发冷，口干。舌苔白腻，脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病，辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方：桂枝10克，茯苓12克，猪苓10克，苍术15克，泽泻12克，赤小豆15克，当归10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麦10克，炙甘草6克。7剂，水煎服。
　　年3月16日三诊：诸症继续好转，小便畅快多了，腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻，脉沉弦细。上方制附子改为18克，继服7剂。
　　年3月23日四诊：诸症渐不明显，双下肢无力，无明显冷感，夜尿1~2次，会阴不潮。舌苔白，脉沉弦细。上方制附子改为20克，继服7剂。
　　药后无不适，停药。
　　体会
　　慢性前列腺炎属临床常见病，也属难治病，一般疗程较长，容易反复。对本病的治疗，冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药，主张按证投方，方证对应。
　　关于五苓散方证
　　传统认为，五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经，不言经、腑、蓄水等概念，而归五苓散方证入太阳病中，直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利，认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病，径直辨为五苓散证而投用五苓散方，每收佳效。
　　关于赤小豆当归散方证
　　赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条：“病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑，若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及，甚至有学者认为本方组方毫无法度，不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出：“方中赤小豆可排痈脓，祛湿热，当归活血以加速脓液外散，二药相合，对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方，取其利水活血，多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等，其适应证为“太阴病，诸疮有痈脓恶血者”。
　　关于瓜蒌瞿麦丸方证
　　瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条：“小便不利者，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病，同时指出本方用于“小便不利，渴而有水气且陷于阴证者”，“是肾气丸的变剂”。
　　对本案辨证论治的梳理
　　患者以小便异常就诊，结合口干、汗出及身热等，辨为外邪里饮之太阳、太阴病五苓散证。考虑到患者高龄病久、下身乏力及发凉，当有阴证之不足，故合用活血利水治太阴之赤小豆当归散加狗脊、血余炭。前方取效，二诊在首方基础上合用瓜蒌瞿麦丸以破阴证之郁滞。方证相合，三诊、四诊继续递增破阴之力，终收全功。案例
　　柳某，男，76岁。年4月13日初诊。
　　患“前列腺增生”10余年，尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重，伴尿痛、尿不尽，小便时常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微腻，脉沉细。辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸证。处方：苍术18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黄10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7剂，水煎服。
　　年4月20日二诊：诸症减轻，小便较前畅利，进餐后尿频明显，小便时已无大便出，但仍有想要大便的感觉，夜尿3～4次，无明显汗出。舌苔白，脉沉细。上方加益智仁10克，7剂，水煎服。
　　年4月27日三诊：尿不畅明显好转，尿痛渐不明显，中午及晚餐后尚有尿频，口干不明显，夜尿2次。舌苔白，脉细。上方去生薏苡仁，7剂，水煎服。
　　年5月11日四诊：近来除尿细外，无明显不适，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7剂，水煎服。

嘱服完7剂后即可停药，怡情养生。体会
　　淋证，习惯有“五淋”之分，虚则补益，实则清利，此为常用治法。而从寒湿论治者，方书载之较少。本案中，冯世纶着重从寒湿论治，取得较好疗效。
　　关于甘姜苓术汤方证
　　甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”冯世纶将本方证归于太阴病，在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“腰冷重小便自利者。”这里所说的“小便自利”并非指小便正常，而是一病理性名词，意指“尿频”或“尿失禁”。其发生机理与“小便不利”相同，只是临床表现有别而已。正如日本人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说：“‘小便自利’犹曰‘不禁’。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利，犹桂、麻治无汗、自汗。”冯世纶临证常以本方治疗腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。推而广之，小便异常病变，如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等，如属寒湿内滞，口中和者，即使无腰酸、腰痛，冯世纶也多以此方治疗。舌苔白腻者，常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病“诸疮有痈脓恶血者”之赤小豆当归散。
　　关于蒲灰散方证
　　蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。”本方证方书少有论及，冯世纶将其归于阳明病，认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成，药房中不备蒲灰，冯世纶常以蒲黄代替。
　　对本案辨证论治的梳理
　　本案上有口中和，下有尿频、尿不畅、大便时出，舌苔见白腻，脉见沉细，一派里阴证，辨为太阴无疑。但近1周新增尿痛，仍考虑合有阳明里热。故辨六经属于太阴、阳明合病。首诊方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散，祛太阴寒湿，通利小便。舌苔白微腻，方中选用苍术而未用白术。合蒲灰散，清利阳明湿热，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且辅以血余炭。加桑螵蛸者，意在收摄。二诊加益智仁，加强温化收摄之功。三诊去生薏苡仁，减小清利阳明之功，因尿痛渐减。四诊加菖蒲意在化湿，也在安神。前后四诊，处方井然有序，收效也在意料之中。
　　或问：“甘姜苓术汤和五苓散同治尿频，二方证有何区别？”答曰：“一治太阴，一治太阳、太阴、阳明合病，阴阳自有不同，何须细加鉴别！”

冯世纶

首都国医名师

胡希恕名家研究室和冯世纶名医传承工作站首席指导专家

北京中医药学会仲景学说专业委员会名誉主任委员

北京中医药大学师承博士后导师

广州中医药大学经典临床研究所客座教授

加拿大中医经典学会名誉会长

冯世纶教授曾先后任职于北京中医医院、医院。多年来一直从事中医的临床、科研和教学工作，尤其重视中医的继承和发扬工作。系统整理总结了经方大师胡希恕先生对经方的研究成果，同时对经方的传播弘扬不遗余力，带领成立胡希恕经方医学传承团队，以多种形式反复多次讲授《伤寒论》，还亲自指导并参与组织开展了多次经方学术会议，如中华中医药学会主办的“全国经方论坛暨高级研修班”等，多次受邀到国外讲授经方学术经验，在国际经方界享有极高的声誉。

擅长领域：擅长治疗内、外、妇、儿等各科常见病，如热性病、咳喘、胃肠病、肝胆病、痹证、内分泌失调、干燥综合征、小儿咳嗽、月经不调、慢性前列腺炎、不育、顽固性瘙痒性皮肤病等；特别对经方辨治各科疑难杂症有较深的体会与丰富经验，药简而效彰。

学术造诣：先后出版了《经方传真》、《解读张仲景医学》、《胡希恕讲伤寒杂病论》等专著。通过反复学习经典和临床体验，同时参考诸多考证资料，进一步论证了经方理论体系的形成，率先明确提出了《伤寒论》属中医独特的经方理论体系。并继续充实完善了这一理论体系，进一步揭示了《伤寒论》六经的实质，深化了对经方辨证论治的精神实质的认识与应用，更加明确的规范了辨证论治具体实施的方式方法，即辨六经——析八纲——再辨方证。指出“经方”不仅是数百首经验效方，更是一个相对成熟的独立而完备的理论体系，这一体系的核心理论集中反映是六经八纲思想指导下的方证相应学说，其有效指导了经方临证实践。

高建忠

山医院经方研究室主任

山西中医药大学中医临床学院副院长

中华中医药学会内科分会委员

世界中医药学会联合会青年中医培养工作委员会副主任委员

山西省专家学者协会中医药专业委员会副主任委员

长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究。著有《临证传心与诊余静思》、《读方思考与用方体会》、《读内外伤辨惑论》等著作。

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